LDL 콜레스테롤은 낮을수록 좋을까, 243만 명이 보여준 J자 곡선

건강검진 결과지를 받아 들면 LDL 콜레스테롤 숫자부터 눈이 갑니다. 낮게 나오면 잘 관리하고 있다는 뜻이라고 여기게 되죠.

그런데 이 통념을 정면으로 다룬 국내 연구가 있어요. 서울대학교병원 순환기내과 연구진이 243만 명을 9년 넘게 추적한 결과를 최근 논문을 통해 정리해 보겠습니다.

LDL 콜레스테롤과 심혈관질환의 관계는 곧게 올라가는 직선이 아니라 양쪽 끝이 올라간 J자 곡선이었습니다.

스타틴을 복용하지 않는 사람 가운데 LDL이 70mg/dL 미만인 집단은 70～99mg/dL인 집단보다 심근경색 위험이 더 높았습니다.

다만 스타틴을 복용하는 사람에게서는 J자가 나타나지 않고 낮을수록 위험도 낮아지는 직선 관계였습니다.

어떤 연구인가요?

서울대학교병원 순환기내과 양한모 교수와 박찬순 임상강사, 숭실대학교 한경도 교수 연구팀이 국민건강보험공단 자료를 분석한 연구예요. 2023년 국제 학술지 Journal of Advanced Research에 실렸습니다.

2009년에 국가 건강검진을 받은 성인 가운데 심혈관질환을 앓은 적이 없고 스타틴을 복용하지 않는 243만 2,471명을 골라 2018년까지 추적했습니다. 중앙값 기준 추적 기간은 9.3년이었어요.

참가자의 평균 나이는 46.3±10.6세였고 남성이 141만 9,042명(58.3%)이었습니다. 고혈압이 19.1%, 당뇨병이 5.6%였습니다.

관찰한 결과는 새로 발생한 심근경색과 허혈성 뇌졸중이었습니다.

참가자를 어떻게 나누었나요?

두 가지 기준으로 나누었습니다.

첫째, 앞으로 10년 안에 심혈관질환이 생길 위험도를 계산해 네 집단으로 나누었습니다. 5% 미만이면 낮음, 5～7.5%면 경계, 7.5～20%면 중간, 20% 이상이면 높음입니다.

참가자의 약 3분의 2인 156만 6,755명이 위험도 「낮음」에 속했습니다. 경계가 30만 8,642명, 중간이 43만 5,553명, 높음이 12만 1,521명이었어요.

둘째, LDL 수치를 여섯 구간으로 나누었습니다. 70 미만, 70～99, 100～129, 130～159, 160～189, 190 이상(단위 mg/dL)입니다. 그리고 70 미만 구간을 기준값으로 놓고 나머지 구간과 비교했습니다.

LDL은 무조건 낮으면 좋은가요?

이 연구의 답은 아니라는 쪽입니다. 정확히 말하면 「스타틴을 복용하지 않는 사람에게서는 그렇지 않았다」는 것입니다.

심근경색과 허혈성 뇌졸중 모두에서 LDL 수치와의 관계가 J자 곡선으로 나타났습니다. 수치가 높을수록 위험이 올라가는 것은 예상대로였지만, 아주 낮은 쪽에서도 위험이 다시 올라간 것이에요.

논문은 이 결과를 이렇게 정리했습니다. LDL이 70mg/dL 미만인 참가자가 심근경색이나 허혈성 뇌졸중 위험이 가장 낮은 집단은 아니었습니다.

얼마나 차이가 났나요?

위험도가 「낮음」인 집단에서 숫자가 가장 뚜렷했습니다.

LDL 70 미만을 기준값 1.0으로 놓았을 때 심근경색 위험비는 다음과 같았습니다.

• 70～99mg/dL — 0.87 (95% 신뢰구간 0.79～0.95)
• 100～129mg/dL — 0.87 (95% 신뢰구간 0.80～0.96)

위험비는 같은 기간에 그 일이 생길 위험이 몇 배인가를 나타내는 값이에요. 0.87이면 기준 집단보다 위험이 약 13% 낮았다는 뜻이에요.

신뢰구간은 참값이 들어 있을 범위이고, 두 구간 모두 1.0을 넘지 않았으므로 우연으로 보기 어렵습니다. 즉 LDL이 70 미만인 사람의 심근경색 위험이 70～129인 사람보다 더 높았습니다.

같은 집단에서 LDL이 160～189mg/dL이거나 190mg/dL 이상이면 심근경색 위험이 다시 올라갔습니다. 양쪽 끝이 올라가는 J자 모양이 여기서 완성돼요.

뇌졸중에서도 같았나요?

뇌졸중은 집단에 따라 달랐습니다.

경계·중간·높음 위험도 집단에서는 LDL 70 미만인 참가자의 허혈성 뇌졸중 위험이 각각 70～99, 100～129, 130～159 구간보다 높았습니다.

반면 위험도 「낮음」 집단에서는 뇌졸중에 대해 그런 차이가 나타나지 않았습니다. 심근경색에서는 J자가 뚜렷했지만 뇌졸중에서는 그렇지 않았다는 뜻이죠.

정리하면 J자 곡선의 모양은 어떤 사건을 보느냐, 그리고 그 사람의 기본 위험도가 어느 정도이냐에 따라 달라졌습니다.

왜 낮은데도 위험이 올라갔을까요?

연구진이 주목한 것은 염증입니다.

국민건강보험공단 검진에는 염증 지표가 없어서, 연구진은 서울대학교병원 강남센터 검진 자료와 국민건강영양조사 자료를 따로 가져와 고감도 C반응단백(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP) 을 살펴봤습니다.

여기서도 J자 관계가 나왔습니다. LDL이 70mg/dL 미만인 사람들은 평균 hs-CRP 수치가 상대적으로 높았고, hs-CRP가 2mg/L 이상으로 올라가 있는 사람의 비율도 더 높았습니다.

hs-CRP는 몸 안에 염증이 얼마나 진행되고 있는지를 반영하는 혈액 지표예요. 이 수치가 높으면 콜레스테롤과 별개로 동맥경화가 진행될 수 있다는 것이 그동안의 연구에서 반복해 확인되어 왔어요.

연구진은 염증이 이 복잡한 J자 관계를 설명하는 실마리일 수 있다고 제안했습니다.

염증이 오래 이어지는 상태에서는 어떨까요?

이 대목에서 함께 알아 둘 것이 있어요. hs-CRP는 감염이나 부상 같은 일시적인 염증에도 오르지만, 염증이 만성으로 이어지는 상태에서는 낮은 수준으로 오래 유지되기도 합니다.

류마티스관절염이나 루푸스, 쇼그렌증후군 같은 자가면역질환이 대표적이에요. 면역세포가 자기 조직을 공격하면서 염증 물질이 계속 만들어지고, 그 결과 hs-CRP를 비롯한 염증 지표가 올라간 상태가 이어집니다.

베체트병이나 강직성 척추염처럼 자가항체가 뚜렷하지 않은 자가염증 계열 질환에서도 마찬가지예요.

이런 상태에서는 혈관 벽에서도 염증세포가 활성화되어 동맥경화가 더 빨리 진행되는 것으로 알려져 있어요. 실제로 자가면역질환 환자에게서 심혈관질환 발생률이 높다는 보고가 여러 차례 나왔어요.

그래서 자가면역질환처럼 염증이 오래 지속되는 상태라면 LDL 수치가 낮다는 것만으로 심혈관 위험이 낮다고 보기 어렵습니다. 이 연구가 저LDL 집단에서 염증 지표를 함께 확인해 보자고 제안한 이유와 같은 맥락이에요.

체형도 관련이 있었습니다. 비만한 사람에게서는 LDL과 심혈관질환의 관계가 직선에 가까웠던 반면, 저체중인 사람에게서는 복잡한 관계가 나타났습니다. 마른 사람은 LDL이 낮은 경향이 있지만 심혈관 위험 자체는 낮지 않다는 기존 보고와 맞아떨어지는 결과예요.

그러면 스타틴을 먹는 사람은 어떤가요?

여기가 이 연구에서 가장 중요한 구분입니다.

스타틴을 복용하는 참가자에게서는 심근경색에서도 허혈성 뇌졸중에서도 J자 관계가 나타나지 않았습니다. 대신 LDL이 낮을수록 위험도 낮아지는 직선 관계였습니다.

특히 위험도가 「높음」인 집단에서 스타틴을 복용하는 사람들은 LDL 수치와 상관없이 심근경색과 뇌졸중 위험이 비슷했습니다.

같은 「LDL 65」라도 약을 써서 내려온 65와 아무것도 하지 않았는데 원래 65인 것은 의미가 다릅니다. 이 연구가 대상으로 삼은 것은 후자였어요.

그래서 이 결과를 약을 줄이거나 끊어야 한다는 근거로 읽으면 안 됩니다. 오히려 약을 먹는 사람에게서는 「낮을수록 좋다」가 그대로 유지되었습니다.

이 결과를 어떻게 읽어야 할까요?

관찰 연구라는 점을 먼저 짚어야 해요. LDL을 인위적으로 낮춘 뒤 결과를 본 것이 아니라, 검진 당시 수치가 낮았던 사람들을 나중에 추적한 것입니다.

그래서 두 가지 해석이 모두 가능해요.

첫째, LDL이 낮은 것 자체가 위험을 만들었을 가능성이에요.

둘째, 몸에 다른 문제가 있어서 LDL이 낮아졌을 가능성입니다. 만성 염증이나 영양 상태, 간 기능, 숨은 질환이 있으면 콜레스테롤이 낮게 나올 수 있어요. 이때는 낮은 수치가 원인이 아니라 결과인 셈이죠.

연구진이 hs-CRP를 함께 살펴본 이유가 여기에 있어요. 그리고 논문에서도 낮은 LDL과 염증이 왜 함께 나타나는지 그 기전까지는 밝히지 못했다고 적었습니다.

저자들이 밝힌 한계는 이렇습니다.

• 후향적 관찰 연구이므로 인과관계를 증명하지 못합니다
• 주로 아시아인 자료여서 다른 인구 집단에 그대로 적용하기 어렵습니다
• 국민건강보험공단 자료에는 hs-CRP가 없어 별도 코호트로 대신했습니다
• 낮은 LDL에서 염증이 올라가는 기전은 확인하지 못했습니다

다른 국내 연구도 같은 이야기를 하나요?

방향은 비슷하지만 강조점이 달라요.

같은 국민건강보험공단 자료를 쓴 별도 연구에서도 위험군이 낮은 사람에게서 LDL 70～99 구간이 70 미만 구간보다 심혈관 사건 위험이 낮게 나왔습니다. 그 연구는 동시에 저위험군에서도 LDL이 130mg/dL을 넘으면 위험이 올라간다는 점을 함께 보여 주었습니다.

이 내용은 한국인 395만 명 자료로 위험군별 LDL 기준을 정리한 글에 자세히 정리해 두었습니다.

두 연구를 함께 놓으면 낮은 쪽과 높은 쪽 모두를 살펴야 한다는 그림이 됩니다. 한쪽만 강조하면 어느 방향으로든 잘못 읽히기 쉬워요.

수치가 낮게 나왔다면 무엇을 확인해 볼까요?

이 연구가 실제로 말해 주는 것은 「수치 하나만 보고 판단하지 말라」에 가깝습니다.

첫째, 최근 체중 변화를 봅니다. 의도하지 않았는데 체중이 줄고 있다면 콜레스테롤이 낮아진 이유를 따로 확인해 볼 필요가 있어요.

둘째, 염증 지표를 봅니다. hs-CRP는 일반 검진에 기본으로 들어 있지 않은 경우가 많아서 따로 요청해야 하는 항목이에요. 연구진도 LDL이 낮은 사람에게서 이 검사를 더 적극적으로 고려할 만하다고 적었습니다.

셋째, 다른 위험 요인을 함께 봅니다. 혈압, 흡연, 혈당, 가족력은 LDL과 별개로 심혈관 위험을 결정해요. 이 연구에서 같은 LDL 수치라도 기본 위험도에 따라 결과가 달라진 이유이기도 합니다.

기사에서 연구진이 남긴 말도 같은 맥락이었습니다. 여러 위험 요인을 함께 고려해 대상을 가려내고 추적 관찰해야 한다는 것이에요.

자주 묻는 질문

Q. LDL이 65로 나왔는데 위험한가요?

A. 이 연구 하나로 위험하다고 단정할 수는 없습니다. 다만 「좋은 결과」로만 넘기지 말고, 최근 체중 변화나 염증 지표를 함께 확인해 보시는 편이 좋겠습니다. 특히 예전에는 높았는데 특별한 이유 없이 낮아졌다면 한 번 살펴볼 만합니다.

Q. 스타틴을 먹고 있는데 수치가 60대입니다. 낮춰 놓은 게 잘못인가요?

A. 그렇지 않습니다. 이 연구에서 스타틴을 복용하는 참가자에게서는 J자 관계가 나타나지 않았고, 낮을수록 위험도 낮아지는 직선 관계였습니다. 약을 임의로 줄이거나 끊는 근거로 쓸 수 있는 결과가 아닙니다.

Q. 그러면 LDL은 어느 정도가 적당한가요?

A. 이 연구는 「몇이 가장 좋다」는 목표치를 제시하지 않았습니다. 다만 위험도가 낮은 집단에서 심근경색 위험이 가장 낮았던 구간은 70～129mg/dL이었습니다. 본인의 기본 위험도에 따라 기준이 달라지므로 검진 결과는 담당 의료진과 함께 해석하시는 것이 정확합니다.

Q. hs-CRP는 어떤 검사인가요?

A. 고감도 C반응단백은 몸 안의 염증 정도를 반영하는 혈액 검사입니다. 이 연구에서는 2mg/L 이상을 올라가 있는 상태로 보았습니다. 감기처럼 일시적인 염증에도 오르므로 한 번 측정한 값보다 반복 측정한 흐름이 더 의미가 있습니다.

Q. 콜레스테롤이 낮으면 몸에 좋은 것 아닌가요?

A. 높은 LDL이 동맥경화를 일으킨다는 것은 확립된 사실입니다. 이 연구도 그 점을 부정하지 않습니다. 다만 스타틴을 쓰지 않았는데도 수치가 아주 낮다면, 그것이 관리를 잘해서인지 아니면 몸의 다른 변화 때문인지는 나누어 볼 필요가 있다는 뜻입니다.

Q. 검진에서 LDL만 보면 충분한가요?

A. 충분하지 않습니다. 이 연구에서도 같은 LDL 수치가 기본 위험도에 따라 다른 결과로 이어졌습니다. 혈압, 혈당, 흡연, 나이, 가족력을 함께 놓고 봐야 그 수치가 무엇을 뜻하는지 알 수 있습니다.

참고문헌

• Park CS et al (2024) J-shaped association between LDL cholesterol and cardiovascular events: A longitudinal primary prevention cohort of over 2.4 million people nationwide. J Adv Res 58:139-147
• Noh J et al (2023) Association between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Level and Cardiovascular Outcomes in Korean Adults: A Nationwide Cohort Study. Diabetes Metab J 47:59-71
• Ference BA et al (2017) Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 38:2459-2472
• Ridker PM et al (2008) Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 359:2195-2207

본 글은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 정확한 진단과 치료 방침은 전문 의료기관에서 상담받으시기 바랍니다.